船宿名：

浦安　吉久

サービス内容：

小学生半額

備考：

・ サービス券は１人１枚です
・ 他のサービスとの併用は出来ません
・ 氏名、住所等、記載の無い場合は無効です
・ 乗船受付時にお出しください

このページを印刷して下記項目を記入の上、船宿名の船宿に持参された方に上記内容のサービスを提供いたします

浦安　吉久  （ 電話番号：047-351-2983 ）
〒 千葉県浦安市猫実5-7-12

釣り物：

　

氏名：

　

郵便番号：

　

住所：

　

自宅電話番号：

　

携帯電話番号：

　

緊急連絡先電話番号：

　

メールアドレス：

　

生年月日：

　　　　　年　　　　　月　　　　　日（　　　　歳）

性別：

　　　　　男性　　　　　女性

乗船日：

　　　　　年　　　　　月　　　　　日